БЕССОННИЦА (ИНСОМНИЯ)

Что такое бессонница.

Практически каждый определит у себя бессонницу  при:

— длительном засыпании,

— частых пробуждениях в течение ночи,

—  ранних пробуждениях.

При том, что вы выделяете достаточно времени на сон, и обстановка располагает  — просыпаетесь уставшим, с чувством разбитости. Дефицит ночного сна сказывается на всей дневной деятельности. Чаще всего это: невнимательность, плохое настроение, раздражительность, чувство усталости, мышечное напряжение, головные боли, проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Желание прийти  «в норму» приводит к злоупотреблению кофеин содержащим, энергетическим напиткам, а нередко и к перееданию. Сон и питание дает человеку энергию на физическом уровне. Поэтому, недостаток сна организм интуитивно стремится компенсировать едой, особенно углеводистой. При этом человек попадает в порочный круг: с одной стороны усиливается метаболизм глюкозы, с другой – постоянное «подстегивание» нервной системы, истощает ее, и проблемы со сном только усиливаются.

Врач может поставить диагноз инсомнии, если такие расстройства сна 3 и более раз в неделю, в течении 1 месяца и более.

Нарушении циркадного ритма (сон/бодрствование) в адаптационном периоде при смене часовых поясов, или при работе в ночные смены, в норме может продолжаться до 2 недель.

У человека рецепторы  сетчатки глаза воспринимают свет и посылают сигнал об этом в головной мозг, а именно, в супрахиазмальное ядро. Сигнал о снижении освещенности, поступающий в шишковидную железу, вызывает синтез и выделение в кровоток нейрогормона мелатонина, который и провоцирует наступление сна. С возрастом мелатонина выделяется меньше, поэтому пожилые люди чаще страдают бессонницей. Для профилактики, и для ускорения адаптации применяют препараты, которые содержат мелатонин.

Синдром инсомнии может развиваться как первично, по специфическим причинам, так и в структуре психических и соматических заболеваний или злоупотребления лекарственными препаратами.

Наличие бессонницы увеличивает риск развития психических расстройств (например, депрессии в 4 раза), алкоголизма, злоупотребления лекарственными препаратами. Существует и обратная взаимосвязь: симптомы бессонницы могут развиться на фоне психического или соматического заболевания, ухудшая при этом качество жизни, ответ на лекарственную терапию и прогноз основного заболевания.

Несмотря на то, то люди привыкают к хроническому недосыпанию , бессонница – это не просто дискомфорт каждого отдельного человека. Это состояние затрагивает многие аспекты жизни. Например, управление автомобилем в таком состоянии, по степени аварийности, приравнивается к управлению в нетрезвом виде. Из за невозможности в полной мере сконцентрироваться на работе, часты производственные травмы. Kessler R. C., Berglund P. А. в своих исследованиях отмечают, что в следствие бессонницы и падения эффективности труда работников увольняют чаще, чем тех, кто отсутствовал на работе по болезни.

В дневное и ночное время суток в нашем организме происходят отличные друг от друга процессы, меняется биохимия крови, усиливается синтез одних гормонов и тормозится выработка других. Ночью наш организм восстанавливается на клеточном уровне. Если сон недостаточный, нарушаются функции вегетативной системы, режима выделении соматотропного гормона, кортизола, активация симпатико­адреналовой системы- организм переходит в режим «аварийного» функционирования, т.е. в режим дистресса. «Там где тонко – там и рвется». Наиболее слабые органы и системы организма дают сбой в функционировании. 

Общим ключевым моментом теорий возникновения инсомнии является гиперактивация организма, проявляющаяся на нейрофизиологическом, соматическом, когнитивном и эмоциональном уровнях. Она развивается у предрасположенных пациентов и проявляется неспособностью сомногенных систем подавить активность систем бодрствования и, следовательно, повышенной чувствительностью к внешним стимулам.

В эмоциональном плане нарушения сна проявляется тревогой, страхом бессонницы и ее последствий, гневливостью, раздражительностью, депрессией, невротическими реакциям. Иногда сложно понять депрессия вызвала нарушения сна, или нарушения сна спровоцировали депрессию. В когнитивной сфере эта гиперактивность проявляется навязчивыми мыслями и дисфункциональными убеждениями относительно сна; в сфере ощущений — трудностью дифференциации стимулов, усиливается восприятие болезненных ощущений, шума, позывов к мочеиспусканию, что не только затрудняет засыпание, но и снижает порог пробуждения.

К предрасполагающим факторам относят биологические (регулярное повышение уровня кортизола, увеличение числа сердечных сокращений, нарушение симпатико-парасимпатических соотношений), психологические (высокая тревожность), социальные (посменная работа, рождение ребенка, кризисные моменты в жизни) и поведенческие (нарушение гигиены сна).

В качестве провоцирующих факторов инсомнии может выступать любое стрессовое событие. При сохранности психологических и нейрофизиологических компенсаторных систем организма, по окончании действия стрессогена, происходит регресс симптоматики. Однако наличие предрасполагающих факторов приводит к хронизации инсомнии даже после устранения травмирующего события за счет развития поддерживающих факторов — использования неадекватных поведенческих стратегий.

Лечение бессонницы.

Полуэктов М. Г. пишет: «С учетом наличия комплексного полифакторного генеза любой формы инсомнии, реализующегося на различных уровнях, становится очевидной необходимость комплексного подхода, включающего применение психо- и фармакотерапевтических методов коррекции. Психотерапевтические методы становятся особенно актуальными в случаях хронической инсомнии, сопровождающейся тревожно-депрессивными расстройствами, когда эмоционально-поведенческие аспекты требуют большего внимания, при этом фармакологическим средствам отводится вспомогательная роль».  Однако врачам проще назначить снотворное вместо того, чтобы начинать продолжительную, трудоемкую и затратную немедикаментозную психокоррекцию. Вместе с тем в некоторых ситуациях применение фармакотерапии оправдано в качестве поддерживающего компонента в начале лечения хронической инсомнии когнитивно-поведенческими методами или в качестве монотерапии (при адаптационной инсомнии или при сопутствующих инсомнии заболеваниях).

Снотворные препараты — это разнородная группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности. Большинство снотворных средств реализуют свой эффект через воздействие на постсинаптический ГАМК-эргический комплекс: барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны и другие. Кроме этого, снотворным и седативным действием обладают некоторые нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, антигистаминные средства.

Немедикаментозные методы лечения бессонницы.

Такая терапия направлена на устранение провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии (поведенческих, когнитивных и психологических): несоблюдение режима и привычек сна, гиперактивацию и тревожность, дисфункциональные представления о сне. Она включает в себя несколько немедикаментозных методов лечения инсомнии: гигиена сна, релаксационные методики, контроля стимуляции, гипнотерапия, ограничение сна.

1. Гигиена сна.Обучение правилам гигиены сна охватывает информирование об образе жизни (диета, физическая активность, вредные привычки) и окружающей среде (освещение, уровень шума, температура), которые могут улучшать или нарушать сон. Правила также включают общие рекомендации по улучшению качества сна:

• соблюдение режима сна и бодрствования: ложиться спать и вставать в одно и то же время;
• ограничение объема умственной и физической активности за час до укладывания в постель;
• отказ от употребления стимулирующих и нарушающих сон препаратов (кофеин, кола, алкоголь, никотин) за несколько часов до сна;
• соблюдение режима питания (не переедать, но и не ложиться голодным);
• комфортные условия в спальне/месте для сна: минимальный уровень освещенности, шума/«белый шум», умеренная температура воздуха, удобные матрас, подушка, постель, одежда для сна;
• постель предназначена только для сна, и в ней запрещена любая физическая и умственная активность (кроме сексуальной).

Несмотря на то, что несоблюдение правил редко выступает основной причиной бессонницы, оно может усилить нарушения сна, вызванные другими причинами, или повлиять на процесс лечения.

1. Ограничение времени сна.Пациенты, испытывающие трудности при засыпании, склонны увеличивать время, проводимое в постели, считая, что количество переходит в качество. На деле же возникает обратная ситуация: даже если им удается добиться увеличения продолжительности сна, он становится поверхностным, легко прерывается из-за незначительных стимулов — за счет этого ухудшается качество и удовлетворенность сном.

Метод ограничения сна основан на двух механизмах: за счет мягкой депривации сна ко времени укладывания увеличивается «давление сна»; уменьшается тревога ожидания засыпания за счет смещения отведенных для сна часов на более позднее время (например, вместо укладывания в 00:00 и подъема в 5:00, пациенту предлагается ложиться в 2:00 и вставать в 7:00) . Целью является постепенное доведение времени сна до максимального эффективного уровня, который рекомендуется соблюдать после окончания курса лечения.

Во избежание развития сильной дневной сонливости не рекомендуется сокращать время сна менее чем на 5 часов. Методика ограничения сна противопоказана для применения у пациентов с судорожными приступами в анамнезе, парасомниями, биполярным расстройством, поскольку депривация сна снижает порог судорожной готовности, может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу. С осторожностью метод применяется у пациентов, занятых на опасном производстве, управляющих транспортом, из-за возможного усиления дневной сонливости.

1. Контроль стимуляции.Метод контроля стимуляции направлен на восстановление нормальной ассоциации между спальней/постелью и сном. Нарушение этой ассоциации происходит, когда пациент проводит в постели длительное время в тревожном ожидании сна и страхе бессонницы и ее завтрашних последствий. Таким образом, спа/льня или кровать, которые обычно ассоциируются у человека с расслаблением и сном, начинают сами по себе вызывать тревогу и беспокойство. В таких случаях пациенты могут рассказывать, что в незнакомом месте (в гостях, в поезде, в лаборатории сна) они засыпают лучше и быстрее, чем у себя дома. Сюда же относятся такие нарушения гигиены сна, распространенные у людей с бессонницей, как чтение, работа, просмотр фильмов, еда в постели. Метод включает ряд положений:

• ложиться в постель только при появлении сонливости (а не просто усталости);
• не оставаться в постели при отсутствии наступления сна (более 20 минут). В этом случае рекомендуется уйти в другую комнату, заняться спокойными делами и вернуться в постель только при появлении сонливости;
• исключить любую активность в постели, не связанную со сном (или сексом): еда, просмотр фильмов и телепередач, работа, а также планирование дневной деятельности и решение проблем;
• подниматься в установленное время, вне зависимости от необходимости идти на работу или времени засыпания накануне;
• исключить дневной сон.

1. Релаксационные методики. Релаксаци­онные методики эффективны при инсомнии, потому что нарушениям сна чаще всего сопутствуют напряжение, стресс и тревога. Методики могут быть направлены на соматическую (прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка) или психо­эмоциональную и когнитивную гиперактивацию (тренировки концентрации внимания: тренировка образного мышления, медитация, остановка мысленного потока, осознанное мышление), в зависимости от преобладающего вида. Высокоэффективной считается методика биологической обратной связи с использованием электромиографии или ЭЭГ, когда пациент учится расслаблять мышцы или достигать альфа-ритма на ЭЭГ, наблюдая результаты своих попыток на экране.
2. Когнитивная терапия.Пациенты с бессонницей склонны утрировать свою болезнь, они считают, чем позже они уснут, тем меньше энергии они получат и тем хуже сложится следующий день, и это усиливает тревожность и напряжение; что для того, чтобы выспаться, необходимо спать определенное количество времени, например, 8 часов, и в ходе своих попыток уснуть часто сверяются с часами, чтобы узнать, сколько времени у них осталось; связывают бессонницу с наличием опасных заболеваний или считают ее серьезным вредом для здоровья.   Основными идеями этой методики являются:

• сформировать реалистичные представления о потребности организма в сне и источниках дневной энергии;
• перестать «винить» бессонницу в своих дневных неудачах — для этого могут быть другие объективные причины;
• не стараться заснуть, потому что такая тактика связана с гиперактивацией, препятствующей засыпанию;
• не придавать сну центральное значение в жизни и не катастрофизировать причины и последствия нарушений сна;
• быть готовым, что после достижения ремиссии инсомнии провоцирующие ситуации могут привести к возобновлению симптоматики. То есть сформированного при лечении режима и правил гигиены сна следует придерживаться в течение всей жизни.

Выбор методик когнитивно-поведенческой терапии должен проводиться индивидуально с учетом основных причин и проявлений гиперактивации, однако это требует большого количества времени.

1. Гипнотерапия.

Структура физиологического сна человека:

Засыпание — Сон – Пробуждение

Засыпание. На этой стадии у нас изменяются ощущения, снижается уровень сознания, возникает зевота, снижается чувствительность сенсорных систем, замедляется сердечный ритм.

1. Отправляясь в постель, мы предаемся в размышления: мы «просматриваем» и анализируем события, произошедшие за уходящие сутки, «прокручиваем» важные моменты прошлого, раздумываем о том, что готовит грядущий день.
2. Независимо от нашего желания, осознанно или нет, наши мысли-рассуждения трансформируются в позитивные грезы: мы фантазируем о ситуациях, в которых нам комфортно.

Именно застревание на первом отрезке, чрезмерное «смакование» событий удерживает нервную систему в возбужденном состоянии и не дает нам погрузиться в сон.

Сон

Если мы благополучно миновали два подготовительных этапа, наступает состояние полного отдыха, который разделяют на чередующиеся последовательно циклы: фазу медленного сна и быстрый сон.

Медленный (ортодоксальный) сон включает четыре отрезка.

1. Дремотное состояние с полусонными мечтаниями. Наблюдается снижение альфа-колебаний и появление тета-ритмов. Продолжительность Non-REM-сна от 5 до 10 минут. Наш мозг осознает все происходящее, однако воспринимает временные характеристики искаженно и может фиксировать отдельные детали окружающего мира. У нас возникают галлюциногенные мысли, гипнагогические образы, интуитивные идеи, помогающие успешно разрешить трудную ситуацию, иллюзии существования верных путей для избавления от проблем. Физиологически эта стадия выражена замедленной мышечной активностью, снижением частота дыхания и пульса – состоянием организма, схожим с легким гипнотическим трансом. Именно в таком искусственно измененном состоянии сознания и психики, когда у человека изменен фокус внимания на внутренние образы и ощущения, гипнотерапевт формирует требуемую установку путем внушения.
2. Дальнейшее замедление физиологических процессов приводит к фазе неглубокого сна. Длительность периода колеблется в пределах 20 минут. Появление сигма-ритмов инициирует отключения сознания. На этом отрезке у нас усиливается пороги восприятия информации извне из-за активации сенсорных анализаторов, в частности: повышения чувствительности слуховой зоны головного мозга.
3. — 6. Фаза медленного сна характеризуется появлением дельта-волн. Продолжительность глубокого бессознательного сна варьируется от получаса до 45 минут. На этом отрезке нас разбудить практически невозможно. Во время дельта-сна возникают большая часть сновидений (около 80%), содержание которых мы можем не помнить. В этой фазе могут наблюдаться кошмарные сны, приступы сомнамбулизма, монологи вслух. По окончанию этого этапа медленного сна мы вновь возвращаемся в фазу неглубокого сна, после чего наступает эпизод быстрого (парадоксального) сна, продолжительность которого с каждым новым циклом увеличивается с 5 минут до 1 часа.
4. Быстроволновый отрезок (REM-сон) проявляет себя увеличением электрической активности головного мозга, связанной с преобладанием бета-излучения, схожего с состоянием бодрствования. Установлено, что в этой фазе вырабатываются и восстанавливаются методы психологической защиты, происходит активная переработка полученной информации, наблюдается обмен данными между сферой сознания и подсознания. Мы видим яркие и красочные сновидения. Умышленное пробуждение человека на этом отрезке может стать причиной различных психических проблем.

Возникающие изменения в структуре сна, связанные с чрезмерной электрической активностью мозга, заставляют нас просыпаться среди ночи и ворочаться в постели до утра, считать «овечек» и испытывать колоссальную разбитость по утрам.

Пробуждение

8. Финальная фаза ночного отдыха – пробуждение, когда человек возвращается в состояние бодрствования.

7.Самовнушение.

Это самостоятельно проводимый гипноз. Такая техника основано на том: наше сознание и подсознание сильно реагирует, полностью воспринимает, убеждено в верности данных и «прислушивается» к информации, которую мы сами себе адресуем.

Каждый вечер перед засыпанием произносим про себя или вслух краткие, лаконичные, четко сформулированные высказывания. Для того, чтобы гипноз оказал воздействие, устраняем внешние помехи: внушение необходимо проводить в спокойной обстановке при выключенном или приглушенном свете. Составленные конструкции не должны содержать отрицательных частиц и нести деструктивную информацию.   Например:

• Я провел прекрасный день и погружаюсь в мирный сон.
• Я достоин крепкого и спокойного сна.
• Мои мышцы расслаблены.
• Мое дыхание – спокойное.
• Я засыпаю свободно и быстро.
• Я погружаюсь в беззаботные приятные грезы.
• Я получаю наслаждение от бодрствования и удовольствие от ночного досуга.
• Каждая клеточка моего тела восстанавливается и заряжается энергией.
• Я обретаю новые знания во сне.
• Я просыпаюсь энергичным и бодрым.

Эти конструкции, произнесенные на этапе фантазирования, не дают вернуться в стартовую фазу процесса засыпания, переносят в дремотное состояние, где информация продолжает работать, закрепляясь на уровне подсознания.

Клинический психолог Егорчева О.В.

Статья составлена с использованием материалов авторов:   О.В. Котова, И.В.Рябоконь,  М.Г. Поуэктов,  П.В. Пчелина, Г.Ю. Иванов.